En matière de contrôle des professionnels de santé, l’agent de la CPAM procédant à la mise en oeuvre du fichier SIAM n’a pas à être assermenté, son habilitation résulte de ses fonctions.
La CPAM de Côte d’Or a notifié à une infirmière libérale, un indu à hauteur de 139 166,50 euros pour non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels, NGAP (facturation d’actes non-prescrits, frais de déplacement non facturables, nombre de kilomètres factures erronées..).
L’intéressée a fait valoir sans succès que le système d’analyse mis en oeuvre par la caisse, soit le système SIAM, impliquait nécessairement un traitement des données personnelles qui n’avait pas été autorisé par la CNIL.
Or, par délibération n° 96-002 du 16 janvier 1996, la CNIL a décidé qu’il n’y avait plus lieu d’exiger des caisses primaire d’assurance maladie, lorsqu’elles mettent en oeuvre un thème du répertoire national, de saisir cette commission de la demande d’avis allégée prévue par les délibérations n° 88-31 et n° 89-117, avec comme précision que toute utilisation du système SIAM pour la mise en oeuvre d’autres thèmes que ceux figurant dans le répertoire national, doit faire une demande d’avis spécifique.
Le thème n° 27 visant l’activité d’un praticien conseil, d’un auxiliaire médical ou d’un tiers, est visé par la délibération n° 88-31 du 22 mars 1988. Par ailleurs, par délibération n° 2014-432 du 23 octobre 2014 sur un projet en Conseil d’Etat, la CNIL a donné son aval ce qui a permis l’autorisation par l’assurance maladie, à l’aide des décrets n° 2015-389 et n° 2015-392, de procéder au traitement des données dans le cadre de ses contrôles d’activité comme de ses actions de lutte contre les abus, fautes et fraudes.
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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D’APPEL DE DIJON
CHAMBRE SOCIALE
ARRÊT DU 07 AVRIL 2022
N° RG 19/00095 – N° Portalis DBVF-V-B7D-FFY4
Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de DIJON, décision attaquée en date du 28 Décembre 2018, enregistrée sous le n° 17/077
APPELANTE :
I X
représentée par Me Thierry CHIRON de la SELAS LEGI CONSEILS BOURGOGNE, avocat au barreau de DIJON substitué par Me Constance CUVILLIER, avocat au barreau de DIJON
INTIMÉE :
Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Côte d’Or (CPAM)
représentée par Mme K L (Chargée d’audience) en vertu d’un pouvoir général
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 1er Mars 2022 en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant O P, Président de chambre chargé d’instruire l’affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de :
O P, Président de chambre,
Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller,
Rodolphe UGUEN-LAITHIER, Conseiller,
GREFFIER LORS DES DÉBATS : M N,
ARRÊT : rendu contradictoirement,
PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile,
SIGNÉ par O P, Président de chambre, et par M N, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE :
La caisse primaire d’assurance maladie de Côte d’Or a notifié, le 20 octobre 2016, un indu à Mme X, exerçant la profession d’infirmière libérale, à hauteur de 139 166,50 euros pour non-respect des dispositions de l’article 11, chapitre I, titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), de l’article 10, chapitre I de la NGAP, de l’article 11 B de la NGAP, des dispositions générales de l’article 14 de la NGAP, pour facturation d’actes non-prescrits, frais de déplacement non facturables, nombre de kilomètres facturés erronés.
Le 13 mars 2017, la commission de recours amiable a validé partiellement l’indu à hauteur de 138 207,30 euros.
Mme X a saisi le tribunal qui, par décision du 28 décembre 2018, a fixé le montant de l’indu à la somme de 128 836,87 euros, a condamné Mme X au paiement de cette somme et a dit prescrite la demande en remboursement de la demanderesse.
Mme X a interjeté appel le 25 janvier 2019.
Elle demande l’infirmation du jugement, reconnaît, à titre subsidiaire, devoir la somme de 4 941,22 euros et demande le paiement des sommes de :
– 17 246,93 euros de remboursement non réclamés,
– 6 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.
La caisse conclut à la confirmation du jugement, sauf sur le montant de sa demande en paiement évaluée à 138 187,32 euros et en réclame le paiement.
Il sera renvoyé pour un plus ample exposé du litige aux conclusions des parties reprises à l’audience du 1er mars 2022.
MOTIFS :
Vu leur connexité, joint les dossiers RG n° 19/00095 et 19/00133.
Sur la demande principale :
1°) Sur la régularité du contrôle :
Mme X soutient que le contrôle d’activité n’a pas respecté les dispositions de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale ni les délibérations de la CNIL sur les données personnelles.
Sur le premier point, l’article L. 315-1 précité dispose que : “I. – Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.
II. – Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations./…
III. – Le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l’article L. 162-1-7.
III. bis. – Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l’article L. 162-22-6, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d’assurance maladie ou à prise en charge par l’Etat en application des articles L. 251-2 ou L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.
IV.- Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.
Par l’ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l’article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d’assurance maladie.
IV. bis. – Le service du contrôle médical s’assure de l’identité du patient à l’occasion des examens individuels qu’il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d’identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie.
V. – Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n’ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission, dans le respect du secret médical.
VI. – Le service du contrôle médical transmet, sauf opposition du bénéficiaire, les informations de nature médicale qu’il détient, notamment le protocole de soins mentionné à l’article L. 324-1, en cas de changement d’organisme ou de régime d’assurance maladie, au nouveau service chargé du contrôle médical dont relève l’assuré”.
L’article L. 133-4 du même code, dans sa version applicable, énonce : “En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,
l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.
L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.
Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des quatre alinéas qui précèdent”.
Mme X précise que la caisse a opéré un contrôle médical et pas seulement administratif, ce que ses services administratifs ne pouvaient faire.
Elle ajoute qu’elle n’a reçu ni mise en demeure ni avertissement mais une lettre de notification d’indus, ce qui nuit aux droits de sa défense.
En l’espèce, la caisse justifie de ce que son contrôle s’exerce en application de l’article L. 133-4 précité et R. 133-9-1 du même code qui prévoit, dans sa version applicable, que : “La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.
A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours”.
En l’espèce, le contrôle est un contrôle de facturation et non de justification médicale des actes réalisés.
Par ailleurs, la caisse qui n’était pas soumise à l’avenant n° 6 du 29 mars 2019, postérieur au contrôle, ni à la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé, qui ne la liait pas, a joint un tableau précis à la notification des indus, lequel décrit la nature et le montant des indus, de sorte que Mme X était suffisamment informée, sans atteinte à ses droits puisqu’elle pouvait contester les sommes réclamées tant sur la nature que sur le montant des créances, ce qu’elle n’a pas manqué de faire au surplus.
Enfin, il n’est pas établi que le médecin conseil de la caisse soit intervenu dans le cadre de ce contrôle.
En conséquence, la procédure suivie est régulière.
Sur le second point, Mme X indique que le système d’analyse mis en oeuvre par la caisse, soit le système SIAM, implique un traitement des données personnelles.
Elle soutient que la caisse ne justifie pas que ce système ait été autorisé par la CNIL ni des modalités prévues pour la mise en oeuvre de ce traitement, ni que l’agent procédant au contrôle ait été habilité.
La caisse rappelle que par délibération n° 96-002 du 16 janvier 1996, la CNIL a décidé qu’il n’y a plus lieu d’exiger des caisses primaire d’assurance maladie, lorsqu’elles mettent en oeuvre un thème du répertoire national, de saisir cette commission de la demande d’avis allégée prévue par les délibérations n° 88-31 et n° 89-117, avec comme précision que toute utilisation du système SIAM pour la mise en oeuvre d’autres thèmes que ceux figurant dans le répertoire national, doit faire une demande d’avis spécifique.
Le thème n° 27 visant l’activité d’un praticien conseil, d’un auxiliaire médical ou d’un tiers, est visé par la délibération n° 88-31 du 22 mars 1988.
Par ailleurs, par délibération n° 2014-432 du 23 octobre 2014 sur un projet en Conseil d’Etat, la CNIL a donné son aval ce qui a permis l’autorisation par l’assurance maladie, à l’aide des décrets n° 2015-389 et n° 2015-392, de procéder au traitement des données dans le cadre de ses contrôles d’activité comme de ses actions de lutte contre les abus, fautes et fraudes.
Enfin, l’agent procédant à la mise en oeuvre du fichier SIAM n’a pas à être assermenté et son habilitation résulte de ses fonctions et la transmission de cette habilitation n’a pas été demandée par Mme X, selon les voies de droit applicables.
En conséquence et dès lors que la caisse n’est pas tenue à d’autres obligations, le moyen ne peut prospérer.
2°) Sur le contenu du contrôle :
Il sera relevé à titre liminaire, que les dispositions de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018, instaurant ce que l’on a qualifié de droit à l’erreur s’applique à certains articles du code de la sécurité sociale mais pas aux dispositions de l’article L. 133-4 précité.
De même, cette loi publiée le 11 août 2018, ne s’applique pas aux faits antérieurs à son entrée en vigueur.
Ce moyen sera donc écarté.
Il convient d’examiner chaque créance selon la nature du rappel de cotisation, étant précisé que c’est à la caisse qui se prétend créancière d’établir ses créances.
2 -1) Sur l’article 11, chapitre I, titre XVI de la NGAP :
Les démarches de soins infirmiers (DSI) ne peuvent être, par les médecins, pour une durée supérieure à trois mois.
La DSI donne lieu à cotation forfaitaire (dite AIS) mais avec dérogation en cas de perfusion, de pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse et de surveillance clinique à la suite d’une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive.
Cette dérogation ne vise pas les bilans sanguins.
Par ailleurs, Mme X ne peut se prévaloir des stipulations de la convention nationale du 27 juin 2007 ni de l’avenant du 29 mars 2019, lequel est postérieur au rappel de l’indu.
Si cette convention prévoit une procédure conventionnelle, elle n’est applicable qu’en cas de mauvaise utilisation répétée d’un document, ce qui n’est pas le cas en l’espèce.
De plus, Mme X ne peut se retrancher derrière l’erreur commise par les services prescripteurs, ni d’un accord tacite de ces services, dès lors que la facturation n’est pas conforme à la NGAP.
Enfin, pour les patients atteints d’une affection de longue durée, le bénéfice d’une dispense totale de l’avance des frais est sans incidence sur les règles de tarification.
Pour Mme Y, les moyens soulevés par Mme X ne sont pas opérants dès lors qu’elle ne pouvait ignorer les délais de validité des DSI, peu important les durées des ordonnances ou encore l’absence de manifestation de la caisse dans les 15 jours de réception des demandes précédentes, ou bien les affections de longue durée ou grave nécessitant une thérapeutique coûteuse, dès lors que ces affections ne correspondant pas aux dérogations précitées.
Pour cette patiente, la caisse produit les décomptes de remboursements correspondants (pièce n° 16) de sorte que les cumuls d’actes AMI et AIS sont justifiés.
En conséquence, le jugement sera infirmé en ce qu’il a annulé les indus pour les journées des 5 janvier, 9 février, 6 et 23 juin 2016.
Pour Mmes Z et A, les moyens seront rejetés pour les explications ci-avant retenues et pour celles indiquées par le jugement.
Il y a lieu de l’infirmer, en revanche, sur les annulations des prescriptions des 14 et 23 mars 2016 pour Mme Z et des 21 janvier, 29 février et 19 avril 2016 pour Mme A, dès lors que la caisse produit les décomptes des remboursements (pièces n° 17 et 18) qui permettent de vérifier que l’indu, dans le premier cas, porte sur un cumul irrégulier d’AIS et d’AMI et que les deux prescriptions des 14 et 23 mars concernent des injections et des prélèvements sanguins et, dans le second cas, sur les prescriptions postérieures au 17 juin 2014, limite des trois mois et sur un cumul irrégulier d’actes AIS et AMI sur cette période de trois mois du 27 janvier au 19 avril 2014.
Pour Mme B, la caisse précise qu’il s’agit d’un cumul d’actes AIS et AMI pour la période du 18 janvier au 24 mais 2016, selon les décomptes versés au débat (pièce n° 20).
Pour les autres patients, la cour adopte les motifs du jugement.
2-2) Sur l’article 10, chapitre I, titre XVI de la NGAP :
Cet article prévoit vise « l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance par passage », ce qui exclut les troubles psychiques liés à l’âge, seuls les troubles psychiatriques étant notés.
Par ailleurs, pour l’application de cet article, les prescriptions médicales doivent, peu important la forme, faire état de ce que le patient présente de tels troubles.
Il est jugé, en effet, au visa des articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, 5 C, de la première partie de la Nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, et 10 du chapitre 1er, du titre XVI de la Nomenclature générale, qu’il résulte du deuxième de ces textes, pris en application du premier, que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique qu’ils aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, que le troisième prévoit la prise en charge de soins infirmiers consistant dans l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques, ce qui implique que les prescriptions médicales en exécution desquelles les soins ont été réalisés doivent contenir la mention que les patients concernés présentaient des troubles psychiatriques.
Par ailleurs, une telle mention ne porte pas atteinte au secret dit médical prévu à l’article L. 1110-4 du code de la santé publique dès lors qu’il participe de l’information des personnels de santé destinés à procurer les soins et ne divulgue aucun détail sur la pathologie, le terme restant générique et correspondant aux stipulations de la NGAP telle qu’annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié et qui s’impose aux professionnels concernés pour obtenir les remboursements dûs.
Pour l’analyse des cinq patients concernés, la cour adopte les motifs non contraires du jugement pour déterminer le montant des indus.
2-3) Sur l’article 11 B de la NGAP :
Cet article concerne les actes K, KMB, SF, SP, AMI, AIS, AMP, AMO, AMY effectués au cours d’une même séance et subordonne le cumul de ces actes lorsque des conditions précises sont remplies.
Cet article précise que seul l’acte le plus important est inscrit avec son coefficient propre et que le deuxième acte est noté à 50 % de son coefficient, à 75 % en cas d’intervention de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes et portant sur des membres différents ou sur le tronc ou la tête et un membre, les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraire sauf en cas de lésions traumatiques multiples et récentes et exceptionnellement à hauteur de 50 %.
Sur les sept patients concernés, Mme X reconnaît l’indu que pour Mme B.
Pour M. C, la caisse admet que les indus de 7,56 et 12,42 euros sont infondés, soit la somme de 19,98 euros.
Pour le surplus de 11,55 euros, aucune explication n’est donnée par la caisse, ce qui implique la confirmation de l’annulation sur cette somme, soit un total de 31,53 euros.
Pour Mme A, l’indu résultant des ordonnances des 24 septembre et 19 octobre 2015 est établi (pièces n° 8 et 18) dès lors que les actes AMI cumulés sont facturés à taux plein, sans décote de 50 % pour le second.
Pour M. D, il est démontré (pièces n° 9 et 19) que ce sont des AMI 1,5 à 4,73 euros qui ont été facturés au lieu d’AMI 0,75, d’où un indu.
Pour M. E, Mme X reconnaît une erreur partielle de 737,64 euros sur la somme totale de 750,24 euros, soit une différence de 12,60 euros.
Cependant, la caisse justifiant (pièce n° 10) de la décote à appliquer, le montant de 750,24 euros sera validé.
Pour M. F, l’appelante se reporte aux règles professionnelles en vigueur et à la prescription du Dr G.
Elles ne peuvent valoir, toutefois, dérogation à la NGAP qui s’impose.
L’indu sera confirmé.
Pour Mme H, le même raisonnement se poursuit, les règles professionnelles en vigueur ne valant pas exception à la NGAP.
2-4) Sur l’article 14 de la NGAP :
Cet article prévoit une majoration en cas d’actes effectués la nuit, le dimanche ou les jours féries.
Les actes de nuits sont ceux réalisés de 20 heures à 8 heures, si l’appel au praticien a été effectué entre 19 heures et 7 heures.
Mme X reconnaît partiellement des erreurs pour sept patients.
Pour le surplus, les justificatifs produits par la caisse ne permettent pas de retenir une majoration de nuit.
Le jugement sera donc confirmé sur ce point.
2-5) Sur les actes non prescrits :
La caisse indique que l’indu porte sur des actes facturés mais non ordonnés contrairement aux dispositions des articles R. 4312-29 et R. 4312-42 du code la santé publique et de l’article 5 de la convention nationale assurance maladie/IDEL.
Elle ajoute que pour deux patients la mention « par IDE » ou « AM » ne figure pas sur les prescriptions.
Mme X répond que la nécessité de la mention correspond à l’ajout d’une condition non prévue par la NGAP ou les textes réglementaires et que la caisse avait abandonné cette exigence à la suite d’une réunion en décembre 2015, avec la fédération nationale des infirmiers et que l’article 5 précité a été respecté puisqu’elle a effectué personnellement les actes facturés.
L’article R. 4311-7 du code de la santé publique liste les actes que les infirmiers sont autorisés à réaliser sur prescription médicale.
L’article L. 6211-13 du même code, dans sa rédaction applicable, dispose que : « Lorsque le prélèvement d’un examen de biologie médicale ne peut être réalisé dans le laboratoire de biologie médicale, il peut être réalisé dans un établissement de santé, au domicile du patient ou dans des lieux en permettant la réalisation, par un professionnel de santé autorisé conformément aux procédures déterminées avec le biologiste responsable du laboratoire mentionné à l’article L. 6211-11 ».
L’article L. 6211-17 précise que : « Lorsque le prélèvement d’un échantillon biologique est réalisé par un auxiliaire médical, le biologiste médical détermine au préalable les procédures applicables ».
Il n’en résulte pas que le prélèvement pour un examen de biologie médicale effectué par un infirmier au domicile du patient impose une mention « par IDE » pour un remboursement par la caisse.
Les articles R. 4312-29 et R. 4312-42 du code la santé publique ne le prévoient pas plus.
Cependant, ces prélèvements doivent être autorisés conformément aux procédures déterminées ou selon les mentions expresses de la prescription.
Mme X ne justifie pas que les actes réalisés l’aient été en conformité avec des procédures déterminées telles que prévues aux articles précités, de sorte que la caisse n’avait pas à en assumer le coût.
Le jugement sera donc infirmé en ce qu’il a chiffré à 258,27 euros la somme indûment réclamée à l’appelante.
Cette somme est à inclure dans le total réclamé.
2-6) Sur les frais de déplacement :
* Mme X reconnaît son erreur sur les frais réclamés au titre des frais de déplacement non facturable, à l’égard de Mme B.
Pour Mme A, les frais de déplacement pour le vaccin anti-grippal ne peuvent se cumuler avec d’autres frais notamment liés à l’AIS.
Le jugement sera confirmé.
** L’article 13 de la NGAP prévoit une indemnité de déplacement pour le professionnel de santé calculée à partir de son domicile personnel, en fonction de la distance parcourue sous déduction d’un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour.
Le remboursement ne peut excéder le montant de l’indemnité calculée par rapport au professionnel de santé de la même discipline se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade.
Le fait d’adresser un tableau d’indu vaut preuve suffisante, puisque le débiteur peut vérifier le calcul opéré et apporter des contestations, notamment au regard des actes concernés, de l’identification des patients et de leurs résidences.
Au cours de la phase amiable, la caisse a réduit le montant de l’indu à ce titre.
A titre subsidiaire, Mme X admet devoir les sommes de 247,01 et 134,95 euros, soit 577,24 euros sur les 959,20 euros réclamés.
La différence est justifiée par la caisse au regard du tableau produit et des différents actes ci-avant rappelés, elle est due par l’appelante.
Au regard d’une somme évaluée par la caisse à 138 187,32 euros, déduction faite de la somme de 19,98 euros établie ci-avant, il convient d’établir la créance définitive de la caisse, déduction faite de la somme de 11,55 euros, comme expliqué dans la motivation qui précède, à la somme de 138 175,77 euros.
Sur la demande en remboursement formée par Mme X :
L’appelante soutient avoir commis des erreurs de cotations et de facturations à ses dépens, soit 2 748 actes facturés par erreur en AMI3, l’absence de majorations de nuit, ainsi que des erreurs dans les kilomètres parcourus.
La caisse considère ces demandes prescrites en application des dispositions de l’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale, soit un délai de prescription de deux ans.
Mme X se prévaut du délai de cinq ans de « droit commun ».
L’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale dispose que : “L’action de l’assuré pour le paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie se prescrit par deux ans, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations ; pour le paiement des prestations en espèces de l’assurance maternité, elle se prescrit par deux ans à partir de la date de la première constatation médicale de la grossesse.
L’action des ayants droit de l’assuré pour le paiement du capital prévu à l’article L. 361-1 se prescrit par deux ans à partir du jour du décès.
Cette prescription est également applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l’action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration”.
Il s’agit d’une disposition commune à l’assurance maladie et l’assurance maternité.
Ce délai s’applique à compter du paiement des prestations à l’encontre du bénéficiaire.
Par ailleurs, l’article L. 431-2 du même code, dans sa version applicable au litige, dispose que : “Les droits de la victime ou de ses ayants droit aux prestations et indemnités prévues par le présent livre se prescrivent par deux ans à dater :
1°) du jour de l’accident ou de la cessation du paiement de l’indemnité journalière ; 2°) dans les cas prévus respectivement au premier alinéa de l’article L. 443-1 et à l’article L. 443-2, de la date de la première constatation par le médecin traitant de la modification survenue dans l’état de la victime, sous réserve, en cas de contestation, de l’avis émis par l’expert ou de la date de cessation du paiement de l’indemnité journalière allouée en raison de la rechute ;
3°) du jour du décès de la victime en ce qui concerne la demande en révision prévue au troisième alinéa de l’article L. 443-1 ;
4°) de la date de la guérison ou de la consolidation de la blessure pour un détenu exécutant un travail pénal ou un pupille de l’éducation surveillée dans le cas où la victime n’a pas droit aux indemnités journalières.
L’action des praticiens, pharmaciens, auxiliaires médicaux, fournisseurs et établissements pour les prestations mentionnées à l’article L. 431-1 se prescrit par deux ans à compter soit de l’exécution de l’acte, soit de la délivrance de la fourniture, soit de la date à laquelle la victime a quitté l’établissement”.
Ce texte est applicable en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle.
Par ailleurs, il est jugé que la prescription biennale, à laquelle l’ article L. 332-1 du code de la sécurité sociale soumet les demandes des assurés en paiement des prestations des assurances maladie et maternité, est applicable aux demandes formées par les professionnels et établissements de santé pour le paiement des soins, actes et prestations dispensés sous le régime du tiers-payant.
Il en résulte que l’action exercée par une infirmière libérale, professionnel de santé au sens de ses textes, en remboursement fondée sur des erreurs ou omissions dans la cotations d’actes médicaux correspondant à des prestations de l’assurance maladie, est soumise au délai biennal précité et non au délai quinquennal de l’article 2224 du code civil.
Ici, Mme X a formé pour la première fois une telle demande dans ses conclusions du 10 juillet 2018, devant le tribunal judiciaire.
Dès lors que sa demande porte sur des actes réalisés entre octobre 2013 et mai 2016, son action en remboursement est prescrite.
Le jugement sera confirmé sur ce point.
Sur les autres demandes :
Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme X.
Mme X supportera les dépens d’appel.
PAR CES MOTIFS :
La cour statuant publiquement, par décision contradictoire :
– Joint les dossiers RG n° 19/00095 et 19/00133, sous le seul numéro RG 19/00095 ;
– Rejette les moyens de Mme X contestant la régularité du contrôle opéré par la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Or ;
– Confirme le jugement du 28 décembre 2018 sauf en ce qu’il condamne Mme X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de Côte d’Or la somme de 128 836,87 euros ;
Statuant à nouveau sur ce chef :
– Condamne Mme X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de Côte d’Or la somme de 138 175,77 euros ;
Y ajoutant :
– Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme X ;
– Condamne Mme X aux dépens d’appel.
Le greffier Le président