Code de la Sécurité Sociale

La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : 1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant 2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil ou d’une aide technique à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne et appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition ou de mise à disposition de l’appareil ou de l’aide technique 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse 5° Lorsque l’assuré est titulaire de l’allocation de solidarité aux personnes âgées au titre d’un avantage vieillesse 6° Lorsque le bénéficiaire est un enfant ou adolescent handicapé pour les frais couverts au titre du 2° de l’article L. 160-8 et pour les frais de transport mentionnés au 1° de l’article L. 160-9-1 7° Lorsque l’assuré est hébergé dans un établissement mentionné à l’article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 ou lorsqu’il bénéficie de soins dispensés par un centre mentionné à l’article L. 355-1-1 du code de la santé publique 8° Lorsque l’assuré est hébergé dans un établissement de santé autorisé à dispenser des soins de longue durée mentionné à l’article L. 174-5 ou à l’article 52-1 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 9° Lorsque l’assuré bénéficie de soins paramédicaux dispensés dans le cadre d’une action médico-sociale de maintien à domicile par les institutions mentionnées au 1° de l’article 1er de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 10° Lorsque l’assuré ne relève plus du 3° mais se trouve dans une situation clinique déterminée sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé et justifiant des actes et examens médicaux ou biologiques de suivi de son état, pour ces actes et examens, dans des conditions et pour une durée définies par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé 11° Pour l’hospitalisation des nouveau-nés lorsqu’elle se produit pendant une période fixée par décret en Conseil d’Etat, ainsi que pour tous les soins qui leur sont dispensés en établissement de santé, jusqu’à un âge fixé par décret en Conseil d’Etat 12° Pour les investigations nécessaires au diagnostic et au traitement de l’infertilité 13° Pour les titulaires d’une pension d’invalidité et les bénéficiaires des articles L. 341-15, L. 341-16 et L. 371-1 en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes 14° Pour les personnes mentionnées à l’article L. 161-1 rattachées aux bénéficiaires des dispositions de l’article L. 371-1 15° Pour les soins consécutifs aux sévices subis par les mineurs victimes d’actes prévus et réprimés par les articles 222-23 à 222-32 et 227-22 à 227-27 du code pénal 16° Dans le cadre des programmes mentionnés au 5° de l’article L. 160-8 et de ceux relevant des soins mentionnés au 1° de l’article L. 160-9-1, pour les frais d’examens de dépistage et les frais liés aux consultations de prévention destinées aux mineurs, aux consultations de prévention des maladies chroniques destinées aux personnes de quarante-cinq à cinquante ans et à une unique consultation de prévention pour les personnes de soixante à soixante-cinq ans et pour les personnes de soixante-dix à soixante-quinze ans 17° Pour les frais relatifs à l’examen de prévention bucco-dentaire mentionné au 6° de l’article L. 160-8 ou relevant des soins mentionnés au 1° de l’article L. 160-9-1 18° Pour les donneurs mentionnés à l’article L. 1211-2 du code de la santé publique, en ce qui concerne l’ensemble des frais engagés au titre du prélèvement d’éléments du corps humain et de la collecte de ces produits 19° Pour les frais de transport liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et les centres médico-psycho pédagogiques autorisés dans des conditions fixées par voie réglementaire, après accord préalable de l’organisme qui sert les prestations, dans les conditions prévues au 2° de l’article L. 160-8 et à l’article L. 322-5 du présent code 20° Pour les frais liés à une interruption volontaire de grossesse mentionnée au 4° de l’article L. 160-8 21° Pour les frais d’acquisition de médicaments ayant pour but la contraception d’urgence et, pour les assurés âgés de moins de vingt-six ans, pour les frais d’acquisition d’autres contraceptifs et de préservatifs internes et externes, les frais relatifs aux actes et consultations entrant dans le champ des articles L. 162-4-5 et L. 162-8-1, les frais liés aux consultations de prévention en matière de santé sexuelle ainsi que, selon des modalités prévues par décret, notamment en ce qui concerne le nombre et les catégories de préservatifs internes et externes délivrés, les frais d’acquisition de préservatifs internes et externes inscrits sur la liste prévue à l’article L. 165-1 22° Pour certains frais dus au titre des honoraires de dispensation des pharmaciens mentionnés au 7° de l’article L. 162-16-1 23° Lorsque l’assuré ne relève ni du 3° ni du 10° mais se trouve dans une situation clinique nécessitant un dépistage spécifique du cancer du sein, fixée par décret en Conseil d’Etat, pour les frais d’examens de dépistage, dans des conditions fixées par ce même décret 24° Pour les frais liés à une consultation unique de prévention des cancers et des addictions, pour les assurés dont l’âge est compris entre dix-huit et vingt-cinq ans inclus 25° Pour les frais liés aux examens prévus à l’article L. 2132-2 du code de la santé publique, à l’exception de ceux pris en charge au titre du risque maternité en application de l’article L. 160-9 du présent code 26° Pour l’assistance médicale à la procréation réalisée dans les conditions prévues au chapitre Ier du titre IV du livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique 27° Pour les frais liés au dépistage sérologique de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine ainsi que, le cas échéant sous condition de limite d’âge, pour les frais liés au dépistage des autres infections sexuellement transmissibles mentionnées à l’article L. 162-13-2 28° Pour les frais de transport réalisé à la demande d’une unité participant au service d’aide médicale urgente mentionné à l’article L. 6311-1 du code de la santé publique 29° Pour les frais d’acquisition du vaccin contre les infections à papillomavirus humains pour les personnes vaccinées dans le cadre des campagnes nationales de vaccination dans les établissements scolaires ou dans les établissements mentionnés au 2° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles 30° Pour les frais d’acquisition du vaccin contre la grippe pour les personnes pour lesquelles cette vaccination est recommandée dans le calendrier des vaccinations mentionné à l’article L. 3111-1 du code de la santé publique 31° Pour les frais d’acquisition du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole pour les personnes âgées de moins de dix-huit ans. La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l’assuré. Sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l’article L. 161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d’un dispositif d’appui à la coordination mentionné à l’article L. 6327-2 du code de la santé publique, d’un dispositif spécifique régional mentionné à l’article L. 6327-6 du même code ou d’un dispositif coordonné de soins.

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